Практический врач, сталкиваясь с болевым синдромом в своей деятельности, несомненно должен знать и постоянно иметь в виду все эти механизмы. Особенно это необходимо в случаях, когда стойкий болевой синдром не имеет под собой какой-либо объективно диагностируемой органической патологии. «Свободно плавающая боль» (выражение японских психиатров) – наиболее страшный симптом, ибо врач теряется перед вопросом – откуда она? и заходит в Тупик, как лечить, если инструментально-лабораторные исследования не находят патологии.

Б) Попытка феноменологического изложения проблемы

Современные экспериментальные и клинические исследования предполагают важную роль серотонина и эндарфинов в возникновении боли, между которыми находится тесная взаимосвязь (по концентрации в спинномозговой жидкости). Проведено исследование в поисках анатомического субстрата феномена хронической боли, нейрофизиологических механизмов, а также принципов применения психотропных средств (антидепрессантов, анксиолитиков). Обнаружено, что назначение при хронической боли бензодиазепинов таит в себе известную опасность, поскольку эти препараты, тормозя высвобождение серотонина в ЦПС, могут способствовать усилению перцепции боли. Оптимальное действие проявляет, по-видимому, лекарственная комбинация некоторых трициклических антидепрессантов с транквилизаторами фенотиазинового ряда. Данная закономерность может быть объяснена сочетанием антидепрессантного, анксиолитического и собственно обезболивающего действия указанного комплекса препаратов. Регуляторные механизмы болей вообще и боли хронической в значительной степени перекрываются. Косвенным подтверждением этой точки зрения служат данные об эффективности применения некоторых трициклических антидепрессантов (третичных аминов) не только при хронической боли, но также и при других разновидностях болевого синдрома. «Свободно плавающая боль» (или боль чисто «психологического порядка»), при которой какая-либо органическая патология может отсутствовать, как правило, сопровождается тревогой, страхом и депрессией, а нередко – своеобразной агрессивностью. Хорошей моделью такой боли являются постоперационные болевые состояния. Если в послеоперационном периоде боль непосредственно связана с притоком нервных импульсов из поврежденной ткани, то в дальнейшем, когда этот приток практически прекращается, она становится «следовой» или «плавающей» и часто трансформируется в депрессию. До того, как она перешла в депрессию (психопатологическое явление), ее можно устранить назначением плацебо. Психологическая окраска синдрома послеоперационной боли в значительной степени зависит от личностных и культурных факторов. Боль психологического порядка хорошо курируется методами психотерапии, в частности, гипнотерапии. Из психотропных препаратов эффективны антидепрессанты.

Депрессивные переживания и ощущения боли феноменологически весьма близкие явления, что нашло свое отражение еще в древних взглядах на человеческие страдания. Эпикур, Сенека, а вслед за ними Спиноза рассматривали боль как печаль, охватившую тот или иной участок тела. Эзотерические мистики Древнего Востока видели в боли оцепеневшее от тоски «я». Словарь Российской академии, изданный в 1789 г., определяет боль как «чувствование скорби в какой-нибудь части живого тела, от чрезмерного напряжения чувственных жил встречающееся». Издавна это главнейшие клинические проблемы страдающего духа (депрессия) и страдающего тела (боль). Между тем большинство современных медицинских руководств не отмечают какой-либо связи между депрессией и болью, если не считать явления маскированной болью депрессии. Обследовано 196 больных депрессией и 59% были жалобы на боли. Болевые ощущения локализовались чаще всего в области головы (60%) и в животе (29%). При лечении трициклическими антидепрессантами у 96 человек болевые ощущения уменьшились. Авторы сделали вывод о несомненной связи между депрессией и болью и выделили синдром «депрессии боли». Они предполагают, что в основе такой связи лежит взаимодействие в организме энкефалинов и биогенных аминов.

Если судить по западным медицинским источникам, то за рубежом изучение феномена боли идет по двум основным направлениям, которые имеют и точки соприкосновения: феноменологическая взаимосвязь боли с психопатологическими явлениями (депрессии, тревоги, страха) изучается в основном психоаналитически, эффективность психотропного, психотерапевтического лечения определяется клинически, с привлечением нейрофизиологических и биохимических представлений. В последнем отношении показательна работа Н. Egli. Он полагает, что психофизиологический феномен боли возникает либо при условии усиления ноцицептивных раздражителей, либо при недостаточном контроле и торможении этих афферентаций. Констатировав, что болевые явления в 50% случаев могут быть устранены с помощью плацебо (в целом эффективность плацебо в 2 раза меньше эффективности анальгетиков), он делает вывод, что эффект плацебо, по-видимому, реализуется через эндорфины. Egli (2001) обнаруживает, что выраженность болевых переживаний прямо связана с уровнем страха, в ситуациях, когда причина, вызвавшая боль, не поддается контролю. Боль может носить адаптивный характер. Больные с хроническими болевыми синдромами, независимо от наличия органического заболевания, обнаруживают усиление ипохондрических, депрессивных и истерических тенденций.

Большое значение в исследованиях клиники, феноменологии и психоаналитических структур боли придается её топологии. Отмечено, что стойкие болевые переживания, как правило, связаны с какой-либо полостью тела. Так выделяются боли, локализуемые в полостях черепа (головные боли), грудной, брюшной полостях и полости таза. При отсутствии, необходимой для болевого синдрома органической патологии, он обусловливается деструкцией внутреннего пространства, в которое проецируются органы (головной мозг и его сосуды – пространство черепной коробки, сердце – пространство за грудиной, желудок и кишечник – пространство брюшной полости, мочевой пузырь и прямая кишка – пространство таза). С точки зрения психоаналитических подходов к боли, она есть вытесненный страх замкнутого пространства (конечно, имеется в виду «свободно плавающая боль»). В данных случаях стойкий болевой синдром скорее всего связан с психогенным моментом (синдром утраты «значимого другого» человека – близкого, родного, авторитетного и т. п.) и, следовательно, обусловливают стойкие функциональные расстройства (например, сердечно-сосудистые функциональные расстройства такой этиологии свойственны 8—15% пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики с диагнозами стенокардии, хотя для них характерны эмоциональная тахикардия и «симпатикотонические» признаки на ЭКГ, а в момент психического напряжения, когда особенно актуально переживание сердечной боли, появление эстрасистолы. Представлены данные о 24 больных, наблюдавшихся у различных специалистов с жалобами на боли в области живота, в основном в клинике гастроэнтерологии. Автор с позиций западной психосоматической медицины обследовал больных при первичном обращении и затем наблюдал их в течение 6 лет. Все больные были тщательно и всесторонне обследованы соматически. Прежде всего анализировались жалобы больных по следующим критериям: 1) связь их возникновения с психологическим стрессом; 2) характер структуры и содержания жалоб в связи с ранее пережитыми ощущениями или с симптомами, наблюдаемыми у близких; 3) наличие фактора ухода в болезнь, а также установки на извлечение из этого «выгоды»; 4) конверсионный механизм жалоб; 5) наличие синдрома утраты, сопровождающего жалобы (возникновение после смерти близких, неудачных родов (мертвый ребенок), абортов и других тяжелых событий). Большое значение придается преморбидным особенностям личности. Автор выделяет следующие типы: 1) истерическая личность; 2) депрессивная; 3) личность, склонная к фиксациям; 4) ипохондрическая личность. Ни один больной ранее к психиатрам не обращался, психопатологическая отягощенность у них выявлялась, они не искали психиатрической помощи в настоящем состоянии (несмотря на то, что 4 из них нуждались в госпитализации в психиатрическую больницу). У 2 больных имелись соматические заболевания, которые влияли на характер жалоб. За время наблюдения (6 лет) боли прекратились только у 1 больного, но психосоциальное функционирование улучшилось у половины больных. Прогноз, по мнению B. Drossman (2002), лучше у тех больных, у которых жалобы на боли имеют меньшую продолжительность и чья личность не относится к категории аномальных.

Итак, мы рассмотрели некоторые аспекты, связанные с проблемами феноменологии боли и стойкого болевого синдрома в общесоматической практике. Конечно, мы затронули далеко не полный перечень вопросов, требующих самого тщательного изучения. По краткому обзору литературы мы выделили лишь те моменты, которые имеют непосредственное отношение к нашим наблюдениям и могут определенным образом их проиллюстрировать. Стойкий болевой синдром – весьма частое явление в общесоматической клинике, исследование этой проблемы только еще начинается и наши наблюдения могут быть отнесены к первым попыткам ее клинического осмысления.

Вначале основные замечания, касающиеся характеристики стойкого болевого синдрома в общесоматической практике.

1. Он всегда сопутствует какому-либо соматическому заболеванию, которое может находиться как в состоянии обострения, так и в состоянии ремиссии и имеет хроническое течение.

2. Боли, формирующие стойкий болевой синдром, как правило, хорошо различаются пациентами от болей, связанных с клиникой актуальной соматической патологии, они могут беспокоить больного в одно и то же время с объективными страданиями или в его «светлые» периоды